Al Signor SINDACO / Al Responsabile dell’Ufficio elettorale
COMUNE DI   PESCOPENNATARO

RICHIESTA RILASCIO CERTIFICATO/I ELETTORALE/I

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………….……………………
nato/a in ………………………………………………………………………….. il …………………………………….
residente in ……………………………………………………………………………………………………………….. via ……………………………………………………………………… n. ………………………………………………

CHIEDE

il rilascio del certificato di iscrizione nelle liste elettorali:

	a proprio nome	

	relativo al/ai seguente/i nominativi:	

COGNOME NOME (2)	N A S C I T A	
	LUOGO	DATA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
11				
12				

in carta libera ai sensi dell’art. 1 tab. all. B) dpr 642/1972, ai fini dell’esercizio del diritto di elettorato attivo e passivo (presentazione candidatura/e elezioni comunali del ……………………………………….)

Data ………………………………………………….
 ……………………………………………………………….
                                                                                  FIRMA
______________________________________________________________________________________

SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO	

	    VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza                                  IL DIPENDENTE ADDETTO	
                
            ………………………………………. lì …………………………..  	
……………………………………….	

	SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO	

	    Allegato alla presente fotocopia documento di identità n. ……………………………………………………	
	    
    rilasciato il ………………………………………. da ………………………………………………………………